什么是循证护理？循证实践过程怎么做？

什么是循证护理？循证实践过程怎么做？

您是否时常在临床护理工作中产生一些困惑？例如：“术前只能采取剃毛的方式备皮吗？”、“外科手术患者术前禁食禁水时间是否可以缩短？”、“是否必须对躁动患者实行约束？”。当您面对这些困惑时又是如何解决的呢？是学习同行经验？还是查阅相关研究资料？当您找到答案时，您又是否质疑过证据的质量与正确性呢？

循证护理实践能够帮您解决这些困惑。本期我们将为您带来循证护理实践的相关知识，一起走进基于循证证据开展临床护理实践工作的科研新天地。

1.循证护理的基本概念与特征

循证护理（Evidence-based nursing, EBN）是循证医学的分支，指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地（conscientious, explicit, and judicious）将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。而循证护理实践则构建于临床护理人员的临床实践基础上，强调以临床实践中特定的、具体化的问题为出发点，将科研证据、临床知识与经验以及患者需求相结合，促进直接经验和间接经验在实践中的综合应用，并通过知识转化，改革工作程序和方法，激发团队精神和协作气氛，以提高护理质量和患者满意度。循证护理与传统护理的区别见表1。

2.循证护理实践的意义

循证护理实践将成为未来护理实践的必然趋势，能帮助护理人员更新专业观，改进工作方法；促进护理知识向临床实践转化；促进科学、有效的护理实践活动。国际护士会（International Council of Nurses, ICN）于2012年发布了题为“循证护理实践——缩短证据与实践之间的差距”2012 ICN白皮书，执行主席David Benton先生指出，护士不仅需要学习如何收集证据，还应了解如何把证据转化为护理实践中的应用办法。护士必须学会确定掌握最佳证据，并依据患者的需要，运用自己的专业知识、技能和临床判断，使证据的应用有可行性。同年，《Lancet》针对该白皮书发表了题为“护理实践科学性”的编者按，鼓励护理人员迈出大胆的步伐拥抱证据，通过研究缩小知识与实践之间的差距，并让护士真正置身于全球循证实践的核心。倡导循证护理实践已成为全球护理的共识。

3.循证护理的临床实践过程（一）——确立问题（Asking）

循证护理实践是一个系统、科学、复杂的过程，包括确立问题、寻求证据、评价证据、应用证据以及后效评价5个环节。如何将临床实践工作中产生的困惑转化为有价值的科研问题，是开展循证护理实践的第一步。通常采用“PICO原则”将初步形成的问题转化为结构化问题。

举例：

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia, VAP）是机械通气重症患者最常见的并发症之一。发生机制复杂，主要是细菌随胃内容物反流至口咽部并进入下呼吸道，进而引起肺部感染。研究表明，合理的半卧位能够有效减少患者胃-肺途径的误吸。为降低VAP发生，某科室想对机械通气患者采取规范的体位管理，但因为在临床上还需要考虑患者的耐受、皮肤等诸多问题，并不明确最佳的角度选择？

形成初步问题：机械通气患者应选择何种角度的半卧位？ 运用PICO原则加以剖析： P：机械通气患者；I：半卧位45°；C：半卧位30°；O：呼吸机相关性肺炎

形成结构化问题：相比于半卧位30°，机械通气患者半卧位45°能否减少呼吸机相关性肺炎发生率？

形成结构化问题：相比于半卧位30°，机械通气患者半卧位45°能否减少呼吸机相关性肺炎发生率？

4.循证护理的临床实践过程（二）——寻求证据（Acquiring）

在医学领域，每天都有海量的不同类型的证据生成，哪些证据有利于解决我们的问题？我们又该如何从证据的海洋中全面而准确地找出它们呢？如果现有证据不充分，我们是否可以创造新证据呢？循证实践过程中，寻求证据便从“用证”与“创证”两个方面着手解决此类问题：

用证：目的是使用证据。重视查准率，需要短时间内检索到最佳证据；主要从证据级别和临床适用性来判断检索结果的质量。 创证：目的是制作证据。重视查全率，要求文献检索系统、全面、无偏倚。通常将原始文献作为起始点，如系统评价/Meta分析通过立题、检索文献、筛选文献、评价文献质量、收集资料、解释结果最终产生证据的过程。

实际上不论是“用证”还是“创证”，证据检索既是核心步骤，又是产生或发掘高质量证据的重要前提，图1能帮助您快速了解在证据检索阶段需要做些什么；而Brain Haynes等人提出的循证检索资源的“6S”金子塔模型（图2）则对各类证据进行了证据水平划分，越趋向于金字塔塔尖的证据水平越高。

（1）在数据库选择环节，循证护理研究中常用的中文数据库有中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据资源系统（WangFang）、中国生物医学文献数据库（CBM Disc）和维普数据库（VIP）；常用的英文数据库包括PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、Web of Science等。而临床实践指南是循证护理实践高质量证据的重要来源，常用的临床实践指南数据库详见图3。除此之外，百度学术、谷歌学术、医脉通等也是十分便利的证据检索工具。

（2）在确定检索词环节，可根据PICO原则确定与研究重点最相关的关键术语或短语，再查阅该领域现有研究采用的检索词作相应借鉴与补充。

（3）在编制检索策略环节，检索策略服务于研究需求，只有将检索技巧与临床实践意义相结合方可使检索结果更加精准。“布尔逻辑检索”最为常用，是指利用布尔逻辑运算符“与”、“或”、“非”（即“AND”、“OR”、“NOT”）进行检索词或代码的逻辑匹配。制定好检索策略便可执行检索与筛查，但每个数据运行检索策略需要遵循的规则不同，需要有针对性地加以学习。

5.循证护理的临床实践过程（三）——评价证据（Appraising）

虽然证据是科学研究的产物，但可能受研究设计、利益冲突、报告方式等主、客观因素的影响使得质量参差不齐。而高质量证据是循证护理实践的核心内容，我们还需采用统一的评价方法对获取到的有价值的证据作进一步评价。证据评价的基本要素包括真实性评价、临床重要性评价和适用性评价3个方面（表1）。

证据质量与推荐强度分级是循证医学最鲜明的特点，证据评价工具主要包括文献质量评价工具和证据分级工具。前者主要指研究偏倚风险评估工具，用于评估所纳入文献的内部真实性，在评价之前首先需明确临床研究的类型，不同类型的研究其标准评价内容和侧重点均有所不同，各种文献质量评价工具由此产生，详见表2。后者也在发展中逐渐完善，极具代表性的证据质量等级标准是新九级证据金字塔（2001年），它将系统评价/Meta分析列为最高证据等级，随机对照研究次之。到2004年，证据推荐分级的评价、制定与评估（Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）工作组正式推出了国际统一的GRADE证据质量分级与推荐强度系统，详见图1、图2。

GRADE证据质量分级与推荐强度系统是一个系统而透明的框架，用以明确问题，确定所关注的结局，总结针对某问题的证据，以及从证据到形成推荐或作出决策。该系统与以往的证据质量等级相较取得了重大突破：①对证据质量和推荐强度进行了明确定义；②统一使用“级别”代替“证据水平”；③突破了过去主要从研究设计角度考虑证据质量的局限性，综合考虑研究设计、研究质量、研究结果的一致性和证据的直接性；④从使用者而非研究者角度制定标准，拓宽了应用范围，并随时更新；⑤推荐意见将根据当前可得证据的 3 种结论（肯定，否定，不确定），简化为强弱两级。

6.循证护理的临床实践过程（四）——应用证据（Applying）

知识转化（knowledgetransition, KT）已成为全球卫生保健关注的热点，其重要途径便是推动循证实践、促进证据转化。如果将前面3个步骤看作是循证护理实践的前期筹备工作，那应用证据便是“真刀实枪”检验证据转化效果，判断我们所收集的证据是否能在临床实践中落地的重要环节。研究表明我国护理领域内证据临床转化研究近 5 年呈现明显增加趋势，尤其是近2 年文献发表数量急剧增加，占总数的 63.8%。为促进高质量证据的传播与应用，近百种循证实践模式或理论框架被开发于应用，且证据将以集束化循证护理方案、临床标准化路径（standard operationprocedure, SOP）（例如图3中所示）、最佳实践指引（例如文件、手册、软件等）、政策制度文件标准、临床实践指南等形式呈现，其中临床实践指南已成为护理领域最常用的证据资源类型，我国学者也根据护理指南的应用经验对指南临床应用项目的开展流程进行了概括。虽然证据在应用的过程中将面临诸多困难需要克服，但证据的价值也是在应用中得到体现的，需要我们迎难而上，才能实现临床实践的变革。

7.循证护理的临床实践过程（五）——后效评价（Assessing）

（1）提出问题的再评价：问题的组成是否反映了临床实际；

（2）寻找证据的再评价：检索策略是否准确和全面；

（3）评价证据的再评价：各种证据是否真实可靠；

（4）应用证据的再评价：证据在患者中的应用情况以及患者接受度如何；

（5）后效评价循证医学实践的结果：实践结果与循证研究结论相比较情况如何。

在上述5个方面的后效评价中，比较实践结果与循证研究结论间的差距，对循证医学实践结果展开评价是核心内容。证据的临床重要性评价和适用性评价也将在这一阶段再次进行，往往可采用量化指标评价结果的临床意义，重视使用真实数据佐证循证结论。例如吴桃峰等在“维持性血液透析患者透析期间饮食管理循证实践及效果评价”的研究中，便开展了“系统改变评价指标”、“潜在采纳者改变评价指标”和“患者改变评价指标”3个维度的全方面评价。

循证护理实践是一个系统而复杂的过程，不仅需要我们强化对理论知识的学习，更需要将理论与实践相结合，通过实操逐步掌握循证护理知识的应用方法。

来源：中卫护研院 转载已获授权 如需转载本篇文章，请联系原作者授权

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